问：过期妊娠对胎儿健康有危险
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网友/编辑答疑:过期妊娠对胎儿健康有危险

妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高。目前，学者们普遍认为过期妊娠是一种高危妊娠，其围生儿死亡率明显高于正常妊娠期妊娠，而且过期越久，死亡率越高。

(一)发病原因
过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到可能引起过期妊娠的原因有：
1.雌激素水平低 尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关，但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明。
2.胎盘硫酸脂酶缺乏 胎盘硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan 1980年报道，患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸脂酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。
3.头盆不称 过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟，这是较多见的原因。
4.遗传 有少数妇女的妊娠期较长，数胎均出现过期妊娠，有时尚见于一个家族，说明这种倾向可能与遗传有关。
(二)发病机制
任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外，从正常妊娠到过期妊娠，胎盘也会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过，出现异常表现的频率增加。
在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长，发育的需要，当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢，妊娠42周以后，除少数胎盘外，生长已停止，老化表现却日益明显。
1.胎盘肉眼变化 胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正常，特别在胎儿有过于成熟者更为明显，胎盘的胎儿面有时有黄染现象。
2.镜下观察 主要是绒毛血管减少，因此绒毛灌注流量减少，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化;由于胎盘的轻度缺血，有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚，在电子显微镜下，有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少，合体细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变，线粒体，高尔基复合体及分泌颗粒减少，滋养细胞基底膜增厚。
胎盘生长的停止，意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势，胎盘处于一种慢性功能不全的状态，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化，对胎儿影响最大的是慢性缺氧，在产后死亡的新生儿中60%～70%是慢性缺氧所导致的(Minning等，1982)。
有趣的是新近Smith及Barkel(1999)发现41～42周妊娠的胎盘细胞凋亡(细胞程序性死亡)较妊娠36～39周的胎盘明显增加，这可能为过期妊娠的研究提供一个新的方向。
3.胎儿表现瘦弱，小 有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同，表现为瘦弱，小，Cliford(1957)曾将这些有成熟障碍综合征(dysmaturity syndrome)的新生儿分为3级：
第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢细长，皮肤干而有皱褶，类如羊皮纸，胎脂及胎毛少，指甲长，新生儿表现营养不良，但无胎粪的污染，颅骨硬，但面容反应尚机敏。
第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以沾染皮肤，胎盘，胎膜和脐带的表面，但无黄染的表现。
第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪沾染外，新生儿指甲，皮肤黄染，胎盘，胎膜及脐带表面均染成黄绿色。
4.病理生理 伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程，其病理生理变化可总结为：①胎盘一般在妊娠41周后生长停止;②胎盘可出现退行性变化;③胎儿生长停止;④氧及营养物质供应减少;⑤胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加;⑥胎粪污染率增加;⑦羊水量减少;⑧胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加。
在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大，胎儿体重≥4000g或≥4500g者与妊娠40周分娩者相比，其发生率明显升高，胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意，因过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠，根据Ahn和Phelan(1989)的报告，畸形率为2.5%，其中以神经系统畸形多见。
过期妊娠的胎儿常成过熟儿，过熟儿是独立于过期妊娠的概念，是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况，Clifford(1954)将过熟儿分为3度，一度：羊水清;二度：皮肤染绿色;三度：皮肤呈黄绿色，妊娠41～43周，过熟儿发生率为10%，达44周则高达33%，过熟儿较瘦，张眼呈“警觉状”，故面容像老头，皮肤较皱，尤其是手心足底部位较明显，并常有片状脱皮，指甲较长，很重要的是过熟儿较易发生窒息，胎粪吸入及脑损伤等，围生儿死亡率明显升高。
羊水过少的原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少(Veille等，1993)，羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少，而尿量减少是羊水过少的原因，Frimmer等(1990)应用超声诊断对38例42周妊娠的产妇进行每小时一次的胎儿膀胱容积连续测定，发现尿量减少是羊水过少的原因，由于部分羊水来源于胎盘的分泌，因此也不排除胎盘来源减少的可能，羊水过少时脐带容易受压，导致胎儿宫内窘迫，LJeveno(1984)报告727例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者，胎心率呈3种异常改变：①持续减速，3/4急诊剖宫产者属之;②变异减速：③基线跳跃，波动超过20次/min，并合并羊水过少，该作者认为以上改变并非由于胎盘功能障碍，而是羊水过少脐带受压的结果。
5.胎婴儿的影响
(1)胎儿生长受限：胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重2个标准差(2SD)，过期妊娠死产中1/3是由于胎儿生长受限，Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70万次分娩，在≥42周的过期妊娠中胎儿生长受限是死产的重要原因，在未过期的足月妊娠中胎儿生长受限同样也是死产的主要原因。
Alexander等(2000)分析355例≥42周而体重≤第三百分位数的过期妊娠婴儿，与14520例体重在第三百分位数以上的婴儿比较，结果发现生长受限婴儿无论死亡率或病率均增加。
(2)胎盘功能障碍：人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的，而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育，故胎盘的存在期与妊娠期相同，理论上讲胎儿生长发育已成熟，胎盘的功能已完成，临床上发现妊娠42周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升，因此，可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退。
早在20世纪50年代Clifford(1954)就提出过期妊娠胎盘衰老的学说，但在随后40多年，在胎盘形态学方面未能找到依据，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)发现41～42周与36～39周妊娠的胎盘相比较，前者的细胞凋亡明显增加，细胞凋亡是细胞的正常程序死亡，是一种生理过程，结合胎盘是有限生命器官的事实，胎盘细胞加速凋亡，可以认为是脏器逐渐衰老的迹象。
胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换，如果能证明脐静脉血氧饱和度下降，也就间接证明了胎盘氧交换功能降低，鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子，测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度，也是间接测定胎盘功能，Jazayeri(1998)测定124例37～43周妊娠正常分娩脐血红细胞生成因子，发现妊娠41周后脐血红细胞生成因子升高。
妊娠42周之后胎儿体重仍增加，增加至少可达妊娠42周(Nahum等，1995)，胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质，但气体交换与营养输送并不是同一机制，不同营养物质的输送机制也不同，所以胎儿体重在41～42周时仍能增加与41周后氧气输送功能受损之事并不矛盾。
过期妊娠 症状

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妊娠已达或超过42周(294天)而无产兆。
如过去月经史十分正常，而本次末次月经期又十分明确，同时有早期诊断的各种检查佐证，则诊断过期妊娠并不困难，但在以下情况中诊断过期妊娠就要谨慎，例如：月经周期不规则或月经周期长，在哺乳期时妊娠，在使用口服避孕药时妊娠，偶然的排卵延迟等，因此对一些末次月经时间有疑点或根本搞不清的妊娠妇女，则必须借助于其他方法。
1.对过期妊娠的流行病学情况的了解
(1)前次妊娠史：曾有学者发现前次妊娠为过期妊娠者，本次发生过期妊娠的可能性为50%。
(2)新生儿性别：男性胎儿发生过期妊娠者较女性胎儿多，各为8.5%及4.0%(Votherr，1975)。
(3)产次：初产妇的过期妊娠发生率高于经产妇。
(4)胎儿畸形：胎儿畸形，特别是无脑儿，过期妊娠率(约为9%)高于正常胎儿。
2.基础体温 不少妇女因不孕或其他原因测基础体温，如过去月经不正常，基础体温是十分有力的帮助，不少妇女的周期在40天左右，一般黄体期平均为14天，虽然可以按末次月经日期推算预产期，但用基础体温测定更为可靠，一旦基础体温上升而不再下降，加上血或尿HCG测定，可以作为受孕日期再加以推算，可以获得比较准确的预产期。
3.初次胎动 初次胎动(quickening)对于孕妇是十分重要的，孕妇往往能觉察并回忆，但初产妇和经产妇感知初次胎动的时间有不同，胎盘部位亦影响孕妇对初次胎动的感知，一般初次胎动在妊娠18～20周时可被感知，也可以更早些，经产妇早于初产妇，Gillieson等(1984)发现胎盘位于子宫前壁在初产妇及经产妇感到初次胎动的时间各为妊娠19周及17.5周，但胎盘位于子宫后壁时，初产妇及经产妇感到初次胎动时间各为18周及16.1周，因此，一般情况下，根据初次胎动在初产妇加22周，经产妇加24周可视为预产期。
4.初次听到胎心 在不发达地区，人们还在应用比较原始的木质听筒，如在产前检查时比较细心地应用木质听筒则在妊娠20周时可以听到胎心。
5.宫底高度测量 当初次产前检查，如妊娠已达20周，子宫底已可扪及，可用耻骨联合上缘测宫底高度并乘以8/7，可以作为妊娠周数，此亦称之为McDonald法则。
因此，产前检查时应根据以上的检查确定其预产期，以确认其是否为过期妊娠。
过期妊娠 治疗

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(一)治疗
充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟;②如不处理，虽然大多数的胎儿将存活得很好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定;③引产并不一定都成功;④随时要准备可能需立即终止妊娠，因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎。
过期妊娠是否应予干预，干预的时间和方法均是值得探讨的问题，宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素，如宫颈成熟，大部分赞成于41周时终止妊娠，如宫颈不成熟，则进行胎儿监测，按胎儿情况，决定是否终止妊娠。
1.妊娠过期后的初步处理 妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作：
(1)重新认真复核其预产期。
(2)凡有妊娠合并症及并发症者，应先及时处理：有妊娠合并症，如妊娠合并心脏病，妊娠合并肾炎等以及妊娠并发症如妊娠高血压综合征等，妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险，应及时终止妊娠。
(3)重估胎儿大小并判断有无头盆不称：利用子宫高度，子宫宽度(脐水平)，腹围的测量或用B超测量双顶径，腹围，股骨长度等以估计胎儿大小，并重测骨盆了解有无头盆不称，若体重已接近或相当于4000g左右，妊娠过期后若胎儿继续长大，将不利于分娩，亦应考虑终止妊娠。